血栓性血小板減少性紫癜的癥狀是什么？血栓性血小板減少性紫癜怎么治療？

　　一、發病原因

　　TTP的病因目前尚未完全闡明。多數病人無誘因可尋，稱為原發性。少數病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發于藥物過敏(抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(細菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹、CoxakieB、支原體肺炎屬等)；免疫性疾病(如類風濕性關節炎、脊柱炎、SLE、多動脈炎、舍格倫綜合征)；妊娠后期、腫瘤化療(絲裂霉素多見)、環孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年來報道HIV感染相關的TTP，伴有嚴重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

　　二、發病機制

　　關于TTP的發病機制目前尚無定論。過去有人認為可能起自內皮細胞受損，促進血小板在血管內聚集而形成血栓。近年來這一主張的支持者逐漸減少。目前較流行的學說為血小板聚集能力過強，形成血小板栓子，黏附于血管內皮，引起其繼發性改變。可能的發病機制主要有：

　　1、小血管病變在有明顯病變的毛細血管中，電鏡下可見內皮有血栓形成前病理變化，由于微循環中發生病變，故可引起微血管病性紅細胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導致血小板減少。文獻報告TTP可伴發盤形或系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、類風濕性脊柱炎、多發性結節性動脈炎等，這些疾病的特點都有一定程度的血管炎病變。

　　有人發現TTP患者的血管內皮細胞層中缺乏一種纖溶酶原活化素，使局部纖維蛋白溶解功能發生障礙，導致小血管中血栓形成。研究證實，局部血小板激活可能在TTP發病機制中起一定作用。部分TFP患者惡化期的血漿可使正常人血小板聚集，但在37℃下與正常血漿混合處理后，其血小板聚集活性可逐漸降低，因此認為患者血漿中可能存在某種血小板活化因子(PAF)，也可能同時缺乏抑制血小板活化因子(PAFI)而致病。有人報道血小板的明顯聚集需高分子vWF多聚物結合到血小板表面結構中的GPⅠb，隨后血漿蛋白(可能是纖維蛋白原、血栓調節蛋白或纖維連接蛋白)結合到GPⅡb-Ⅲa復合物上去。

　　目前認為，血管內皮細胞損傷是TTP的致病因素之一。血栓調理素(TM)是在血管內皮細胞胎盤合胞體滋養層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991年，Takahashi等測定了13例急性TTP患者的TM，結果發現，8例患者TM濃度升高；合并SLE者TM濃度高于無SLE者。TM濃度與組織型纖溶酶原活化素(t-PA)和VWF：Ag明顯相關，但與血小板數無關。急性TTP患者無論病情是否緩解，TM濃度無明顯差異。作者認為，TTP患者血管內皮細胞均有損傷，惟程度各異，TM濃度與病變嚴重程度有一定關系。

　　2、彌散性血管內凝血(DIC)本病主要病理變化為微循環中有血栓形成。有人認為本病的本質是DIC。Takahashi等檢測了10例急性TTP患者的血漿凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物(PAP)。病人的TAT和PAP值均高于正常對照，但兩者之間未見相關性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標未見異常。作者認為，TTP患者確實存在有凝血酶和纖溶酶生成增高，多數病人無消耗性凝血現象存在。3.前列環素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2降解的因子。約60％的TTP患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5％白蛋白治療則病情惡化。經研究，患者PGI2生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可導致PGI2減少，伴發微血管血栓形成。Hensby等(1979)報道TTP患者血漿中6酮-PGF1a減少，進一步證實這一學說。

　　有人認為本病為血管內皮缺乏促進PGI2形成的物質而致病，使用雙嘧達莫(潘生丁)可促進其形成而起治療作用。亦有報告從凝集的血小板中釋放出來的β-TG能進一步阻止PGI2合成。

　　3、免疫學說有人認為在本病中所見到的血管病變系免疫損傷所致。用3H脯氨酸標記內皮細胞，用TTP患者的血漿孵育可使內皮細胞殺傷42％，對照組僅8.6％。此外用TTP血清中的IgG可使內皮細胞殺死率達70％，而對照組僅16.8％。

　　Burns將3例TTP患者血清或提純的IgG與培養的人臍靜脈內皮細胞一起孵育，以間接免疫熒光法證明內皮細胞表面有IgG抗體結合。以細胞毒試驗和電鏡證實，這種特異性抗體能引起內皮細胞進行性溶解，血管內皮細胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活物降低，最終導致微血栓形成。

　　4、有報道指出，TTP時血小板表面相關免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉時降低。血小板表面附有IgG時易被單核巨噬細胞系統破壞，致使血循環中血小板減少。循環免疫復合物(CIC)在本病發病機制中不起主要作用，但在繼發性TTP(如SLE、細菌性心內膜炎)中補體常降低，可能與癥狀的發展有關。

　　可并發嚴重的溶血性貧血;極少數由于腎皮質缺血壞死而出現少尿、尿閉和急性腎功能衰竭。心臟的血栓可引起心肌梗死、累及心臟傳導系統可導致嚴重的心律失常、心跳驟停而死亡等。1958年Amorosi和Vltman總結了該病臨床的五大特征，即血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、中樞神經系統癥狀、發熱以及腎臟損害，并稱之為TTP五聯征，僅有前三大特征的稱為三聯征。多數TTP患者起病急驟，病情兇險，如不治療死亡率高達90％。

　　臨床表現

　　起病往往急驟，典型病例有發熱，乏力，虛弱，少數起病較緩慢，有肌肉和關節痛等前驅癥狀，以后迅速出現其他癥狀，也有以胸膜炎，雷諾現象，婦女陰道流血為最初主訴。

　　1、典型的臨床表現主要有下列特點

　　（1）血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現為淤點，淤斑或紫癜，鼻出血，視網膜出血，生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血，其程度視血小板減少程度而不一。

　　（2）微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血，約有1/2的病例出現黃疸，20％有肝脾腫大，少數情況下有Raynaud現象。

　　（3）神經精神癥狀：典型病例的臨床表現首先見于神經系統，其嚴重程度常決定本病的預后，Silverstein所報道的168例中151例有神經系統癥狀(占90％)，其特點為癥狀變化不定，初期為一過性，50％可改善，可以反復發作，患者均有不同程度的意識紊亂，30％有頭痛和(或)失語，說話不清，眩暈，驚厥，痙攣，感覺異常，視力障礙，知覺障礙，定向障礙，精神錯亂，譫妄，嗜睡，昏迷，腦神經麻痹，45％有輕癱，有時有偏癱，可于數小時內恢復，神經系統表現的多變性為本病的特點之一，這些表現與腦循環障礙有關。

　　（4）腎臟損害：大多出現腎損害，但程度較輕，有輕度血尿，蛋白尿、管型尿，50％的患者有輕度氮質潴留，極少數由于腎皮質缺血壞死而出現少尿，尿閉和急性腎功能衰竭，肉眼血尿不常見，重者最終發生急性腎功能衰竭。

　　（5）發熱：90％以上患者有發熱，在不同病期均可發熱，多屬中等程度，其原因不明，可能與下列因素有關：①繼發感染，但血培養結果陰性;②下丘腦體溫調節功能紊亂;③組織壞死;④溶血產物的釋放;⑤抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，并釋放出內源性致熱原。

　　（6）其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發心力衰竭或猝死，心電圖示復極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死，亦有報道肺功能不全表現，認為由于肺小血管受累所致，肝脾腫大，有腹痛癥狀，其原因是由于胰腺小動脈血栓性閉塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高，胃腸道病變是由于胃腸壁血管閉塞所致，少數患者有淋巴結輕度腫大，各種類型的皮疹，惡性高血壓，皮膚和皮下組織有廣泛性壞死，動脈周圍炎，以及無丙種球蛋白血癥等。

　　2、分型

　　（1）急性型：多見進展迅速，呈爆發性，7～14天出現癥狀，約有75％的患者在發病后3個月內死亡，常見死亡原因為出血，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。

　　①慢性型：少見，緩解和惡化相繼發生，病程可持續數月或數年。

　　②反復發作型：由于治療進展，可反復發作1～5次，存活平均9個月～12年，中位存活期5.1年。

　　③先天型：有同卵雙胎發生TTP。

　　（2）繼發型：妊娠并發TTP，大多數發生于子癇，先兆子癇或先兆子癇之前，也可發生在生產后第1周，發病機制可能與循環免疫復合物增高有關，文獻報道一組151例TTP，其中23例同時存在SLE，另有報道自身免疫性溶血性貧血最終發生TTP，免疫性全血細胞減少癥同時發生TTP，也有ITP間隔4個月后發生TTP，腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個月后發生TTP。

　　1、平素要注意精神愉快，起居有節，注意冷暖，少食肥甘滋膩之品。病輕者，若出血癥狀輕，可以適當活動，有利于氣血的運行。病重者應適當休息，或臥床治療。

　　2、對于本病的預防，根本在于預防瘀血的形成或產生。因而主要措施是增強人體的正氣，防止情志內傷、飲食失調及外邪侵犯，及時正確地治療各種疾病，以免人病入絡而導致本病。

　　一、實驗室檢查

　　正常紅細胞用51Cr標記后在TTP患者循環內半衰期僅3天(正常25～26天)，間接膽紅素升高，表現為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40％～80％有輕度氮質血癥，肌酐清除率下降。

　　1、外周血：患者均有貧血的表現，為正細胞正色素性，1/3的患者血紅蛋白<60g/L，血細胞比容<0.2，血象中可見變形紅細胞及碎片者占95％，并可見球形紅細胞，有核紅細胞和網織紅細胞明顯增高(>30％)，亦有報道先降低后升高者，中位值6.6％～19％，持續性血小板減少者92％，中位數(8～40.4)×109/L，白細胞增高者占60％，類白血病反應少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細胞。

　　2、骨髓象：紅細胞系統顯著增生，巨核細胞數正常或增多，多數為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。

　　3、出凝血檢查：出血時間正常，血塊收縮不佳，束臂試驗陽性，凝血酶原時間可延長，占20％，部分凝血活酶時間延長，占8％，纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7％，纖維蛋白原存活期和轉換大多數正常，少數輕度縮短，FDP陽性占70％，凝血酶時間延長，占48％，但一般無典型DIC的實驗室變化，因子Ⅴ，Ⅷ正常，PGI2降低，TM，PAIgG增高，且隨病情的好轉而下降，HIV-1感染時內皮細胞損傷PAI，ⅤW因子增高，PS降低。

　　4、溶血指標的檢查：直接Coombs試驗陰性，但繼發性者少數可陽性，血清膽紅素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，輕度膽紅素血癥占84％～100％，游離血紅蛋白增高，結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿，提示有血管內溶血。

　　5、免疫血清學檢查：10％～20％的患者SLE細胞可陽性，抗核因子50％陽性，少數類風濕因子陽性，補體大多數正常，少數如SLE，亞急性細菌性心內膜炎，慢性腎炎伴TTP時可降低，亞急性細菌性心內膜炎繼發性TTP時循環免疫復合物可增高，LDH100％增高與臨床病程和嚴重程度相平行，血小板顆粒和內皮細胞分泌可溶性P選擇素血漿水平增高，血小板膜糖蛋白CD36在TTP患者發現率高。

　　6、腦積液壓力與蛋白質輕度增高，細胞數正常，蛛網膜下隙出血少見。

　　7、病理檢查：主要病變為小動脈及毛細血管腔內可見有PAS染色呈酸性的玻璃透明樣物質沉積，內皮下有時也有這種物質的沉積，免疫組化與電鏡檢查證實該物質主要由纖維蛋白及血小板組成，血栓附近的內皮細胞可以增殖，電鏡下可見微血栓內含纖維素，聚積的血小板，偶見紅，白細胞，微血栓病變不同于免疫性小血管炎，無小血管周圍的單核細胞浸潤現象，腎小球受累較HUS輕，入球小動脈內有顆粒狀嗜酸性血栓，內皮增殖，內皮區可見到含脂質的巨噬細胞，腎小球毛細血管內偶有纖維素性血栓(圖1)，全身性纖維素性血栓較HUS嚴重，也更為廣泛，也可見于心，腦，胰腺，腎上腺及淋巴結等處。

　　皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點區1/2病例陽性，骨髓凝塊切片60％陽性，尸體解剖病理檢查僅44％陽性，故陰性不能排除本病。

　　8、TGFβ1(轉化生長因子β1)增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨床觀察到缺乏明顯補償性造血，待臨床緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情況的存在。

　　二、影像學檢查

　　1、腦電圖正常，或有彌漫性雙側皮質異常或局限性節律異常。

　　2、EKG呈ST-T變化，心律失常和傳導阻滯少見。

　　3、胸片可見廣泛性肺泡和間質變性浸潤病變。

　　飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時，更應注意飲食調節，要根據情況給予禁食，或進流食或冷流食，出血情況好轉，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

　　1、發病較急，出血嚴重者需絕對臥床。緩解期應注意休息，避免過勞，避免外傷。

　　2、慢性紫癲者，則可根據體力情況，適當進行鍛煉。

　　3、飲食宜軟而細。如有消化道出血，應給予半流質或流質飲食，宜涼不宜熱。

　　4、脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品，但亦要注意不要過于溫補。

　　5、有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥，忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。

　　一、治療

　　1.血漿置換療法為首選的治療方法。自1976年開始采用本法治療TTP后療效迅速提高，可達67％～84％，使TTP預后大為改觀。認為它能去除體內促血小板聚集物、補充正常抗聚集物，應及早進行。一般用量為每天40～80ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少5～7天。治療有效(一般在1～2周內)，則血清LDH濃度下降，血小板增高，神經系統的癥狀恢復。通常在血清LDH濃度下降至400U/L時，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW因子觸發血管內血小板聚集，輸注血小板應列為禁忌。

　　2、腎上腺皮質激素單獨使用這類藥物對TTP的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應劑量的氫化可的松或地塞米松。對急性原發性TTP的治療意見不統一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認為單用激素只有11％有效，應與其他方法合用才有較高療效。

　　3‘、免疫抑制劑特別對PAIgG增高者常用長春新堿(VCR)。Schreeder等(1983)用長春新堿(VCR)治療2例TTP都獲得緩解，第1例經血漿置換療法后部分收效，再作脾切除暫時有效，但經長春新堿(VCR)治療后獲得完全緩解。Joel等(1985)報道1例57歲婦女慢性TTP并發ⅤW因子缺乏，經潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21天后TTP緩解，ⅤW因子消失。近年有人報道長春新堿(VCR)應考慮為本病的最初治療，有效率約占70％。Pallavicini(1994)提出TTP患者血漿置換和藥物常規治療無效時，長春新堿(VCR)是一有前途的藥物。靜脈注射每周2mg，開始治療后24～50天，長春新堿(VCR)總量6～14mg達完全緩解，其作用機制為：①改變血小板糖蛋白受體，防止接觸ⅤW因子而降低血小板聚集;②在血管壁內皮細胞上起免疫調理以及免疫抑制作用。爆發性或進展性時可用絲裂霉素、環孢素和順鉑等藥物進行治療。

　　4、抗血小板聚集劑如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。Myers等認為至少在部分TTP患者，抗血小板藥物對TTP初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后作為維持治療。療程需長達6～18個月，停藥過早易復發。單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質激素合用。

　　近年介紹應用依前列醇(PGI2)治療本病，但此激素半衰期很短，故必須持續靜滴，且僅適用于急性病人，劑量為400mg，5次/d，或800mg，每8小時1次。

　　5、脾切除目前意見仍未統一。Baehr(1936)等首次用脾切除治療本病。據報道單用此法治療TTP，92例中45例(51％)有效。有報道15例脾切除加腎上腺皮質激素加抗血小板聚集藥，87％癥狀緩解。Cuttner認為脾切除加大劑量腎上腺皮質激素及右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)聯合治療TTP是最有效的方法。氫化可的松800～1000mg/d，分次靜滴，1周后逐漸減量，2周后改用潑尼松60mg/d，每2周減5mg。右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)每12小時給藥1次，滴注30min，連用14天。若無效，加用抗血小板藥，尤其是雙嘧達莫，若仍無效，則應進行血漿置換療法。目前多數人認為不宜單獨切脾治療本病。若病程7天內不能改善臨床和生化表現時應及早使用。

　　6、輸血有報道單純輸血漿29例TTP中17例完全緩解，適用于慢性型和復發型。當嚴重腎功能衰竭時可與血透聯合應用。但需注意以防心血管負荷過重。

　　7。其他反復發作者可靜滴免疫球蛋白，5g/d，共3天，以中危組TTP有效，緩解后穩定，但低危組不能證實有效，不作為一線治療方法，近代治療宜選血漿置換法。

　　二、預后

　　以往本病的預后差，病程短，病死率達80％～90％。妊娠病死率特別高，圍產兒病死率高達69％，死亡原因以中樞神經系統出血或血栓性病變為主，其次為腎功能衰竭，也有部分緩解者在數月、數年內復發，少數完全緩解后12年再復發，高度激活免疫系統者預后差。近年來由于血漿置換療法或合用血小板抑制聚集藥，以及腎上腺皮質激素等治療后，預后有所改觀，病死率下降到20％以下。有效患者多可完全恢復，不少患者可能死亡。個別可遺留神經系統后遺癥。